Zöldhályogról - glaukómáról másképpen - Állatorvosi lézerszemészeti rendelő

Zöldhályogról - glaukómáról másképpen

Szemészeti esetről beszélünk.

Zöldhályog - glaukóma gyógykezelésével 6 éve foglalkozik a rendelő. 2004 óta van módunk szemnyomás mérésre, fundus kamerás vizsgálatra, illetve ERG vizsgálatra. 2005 óta tudjuk a pachiméterrel a szaruhártya vastagságát vizsgálni. Nagyon sok olyan tapasztalatot szereztünk ebben a vizsgálati időszakban, amely úgy hiszem, hogy legalább is vitaindításra alkalmas.

Ezek saját vélemények, saját tapasztalati eredmények, amelyet azért tartunk fontosnak leírni, mert a glaukóma gyógyításában én hiszem, hogy olyan dogmák vannak, amelyek a vizsgálati módszerek hiányában, illetve azoknak az elterjedésének lassú ütemével magyarázható. (ERG, pachimeter, fundus kamera, tonometer)

Először is mit tekintünk normális szemnyomásnak?

Megfigyeltük, hogy a testnagyság, ivar nem befolyásolja a kutyáknál, macskáknál a szemnyomást, normális anatómiai helyzetben a mérete sem. Tapasztalati alapon 20 hg/mm-nél húztuk meg a normális tenzió értéket a rendelőben. Ha ezt meghaladja ez a tenzió, akkor három különböző napszakban - reggel, délben, este - kétnaponta mérést végzünk, végeztetünk. Természetesen a különböző napszakokban más és más a szemnyomás, egy-két hg/mm eltérés lehetséges. A legnagyobb eltérés egy napon belül 5 hg/mm volt, és átlagosan 3 hg/mm volt az ugyan azon állat ugyanazon szemen az eltérés. Fontos megjegyezni, hogy ezek pachiméterrel, tehát a szaruhártya vastagsággal kontrollált mérések voltak. A szaruhártya vastagságában egyébként ezekben az esetekben pachiméterrel nem volt eltérés. A pahicmeter egy mikron pontossággal végzi a szaruhártya vastagság meghatározását. Itt eltérés a reggel - délben és az esti méréseknél nem volt. Azoknál az egyedeknél, ahol a20 hg/mm helyett 25 - 28 hg/mm között volt a mérési tartomány, a napszakoktól függően, akkor felhívtuk a tulajdonos figyelmét a glaukóma kialakulásának veszélyére. Három esetben találtunk olyan ebet, amelyek a későbbiekben 35-ös, 42-es és 47-es hg/mm-el jöttek vissza 6 hónapon belől úgy, hogy a tulajdonos a kezelést nem hajtotta végre, az okot mi nem firtattuk.

A szemészeti kontroll rendelőnkben 6 havonta történik olyan állatok esetében, amelyek bármilyen szemészeti problémával jelentkeztek a rendelőnkben.

Mi idézi elő a szemnyomás növekedést?

Az üvegtest előidézheti-e?
2.
Véleményem szerint az állatoknál az üvegtest egy fiziológiásan telt állapotban tölti ki az anatómia helyet. A szemnyomás kialakításában véleményem szerint ennek szerepe tenzió-emelés szempontjából nincsen. A tenzió emelése, illetve a szemnyomás változásának a mérése a csarnokvízre összpontosul. A csarnokvíz a sugártesti nyúlványokban képződik javarészt és az állandó áramlás az első csarnokon át a hátsó csarnokból a csarnokzugig a Schlemm csatornához irányul. A legfőbb elvezető út, tehát ez a szivacsos szűrőszerkezet a Schlemm csatorna.

Többen kérdezték, hogy tudjuk-e a csarnokvíz termelődésének a mennyiségét, hogy mennyi, illetve mi módon lehet ezt mérni? Glaucomás eseteknél, illetve lencseműtéteknél megnyitjuk a szem elülső csarnokát. Itt tulajdonképpen megfelelő tű behelyezésével mérni tudtuk a távozó csarnokvíz mennyiségét, illetve tudtuk mérni a későbbiekben keletkező csarnokvíz mennyiségét. Az általunk mért csarnokvíz mennyiség az percenként 1 és 2 ml-ként volt. Szintén nem állatnagyságtól függött a termelődött mennyiség. A termelődött mennyiség mérése több érdekes információt is mutatott számunkra. Mutatta azt, hogy nagyon megnövekedett a szemnyomás - 70-es szemnyomás esetében, amikor is Glaucomás fájdalmat csillapítottunk, történt csarnokvíz termelődés, ami azt jelenti, hogy ilyenkor is van elfolyás, csak az elfolyás valami módon akadályozott, nem tökéletes, de csarnokvíz termelődés is van. Megnövekedett szemnyomás esetében csökkent volt természetesen a termelődött csarnokvíz folyadék, főleg abban az esetben, ha a csarnokzugi ellenállás magasabb volt. A pupilla tágulásával, illetve szűkülésével a csarnokvíz eltávozását biztosítandó íriszterület változik. Ezt befolyásolja a sugártesti izmok ellazulása, vagy összehúzódása.

Mi az, ami legelőször egy gyakorló állatorvosnál egy Glaucomás rohamnál feltűnik? Mindenféleképpen egy viselkedési zavar. Rendkívül erős fájdalom hatására az állatban először hányás, émelygés, szédülés, bizonytalan mozgás, fejlógatás, esetlegesen agresszivitás jelentkezik. A szem vizsgálatakor mit látunk? Szemhéjakat duzzadtnak láthatjuk, a cornea felülete ún. „szurkálttá” válhat, az állománya elborul és az első csarnok sekélyebbé válik, az írisz rajzolata elmosódhat.

És ami nagyon fontos, hogy a pupilla tágabb a normálisnál. Nem egyszer előfordult, hogy ovális formát mutatott kutyák esetében. A fényre való reakciója természetesen lényegesen romlott. A cornea elborulhat, ez 70-es szemnyomásnál megtörténhet. (Mértünk egyébként már a rendelőben 90-es szemnyomást is.) Tapasztalatom szerint 70-es szemnyomásnál már a látásérzékelés jelentősen lecsökkent. A cornea fénytelenné válását a hámsejtek ödémája okozza. Parenchima úgynevezett borússága viszont a megváltozott nyomásviszonytól alakul ki. Szaruhártya vastagság mérésével megállapítható, hogy a kezdeti
3.
stádiumban kb. 200 mikrométert csökken a vastagság a feszülés hatására. Nem kezelt Glaucomás esetekben kb. egy hónap múlva hirtelen a szaruhártya vastagságának növekedését kb. 800 mikrométert is tudunk tapasztalni. Megfelelő lencsével megállapítható, hogy az írisz a csarnokzugban körkörösen hozzáfekszik a corneához, így a csarnokvíz elvezető útja elzáródik. Erről a gonioszkopiával készült vizsgálatról azonban nagyon nehéz jó fotót készíteni, ellentétben a digitálisan rögzíthető első-hátsó csarnok szemfenék vizsgálatról készült fundus kamera képről, amely önmagában digitálisan is rögzíti a vizsgálati felszínről készült képeket.

Ha nem borul el, tehát nem ennyire magas a szemnyomás, ha 50 körüli a szemnyomás, akkor az első - hátsó csarnok, illetve a szemfenék is vizsgálható. Mit látunk? Látunk tágult vénákat a szemfenéken, és a látóidegfőn artériás pulzációt is megfigyelhetünk. Ez azt jelenti, hogy az inraoculáris nyomás magasabb mint a centrális retinában a diastolis vérnyomás. Sajnos a bevezető tünetekről a kutya nem tud nekünk beszámolni, ezért csak a mérhető vizsgálati eredményeket tudjuk szemnyomást, szaruhártya vastagságot, szemfenéki képet tudjuk vizsgálni.

Az ERG egy rendkívül fontos vizsgálati módszer a Glaucoma gyógyítása esetében, hiszen a retina károsodásáról, illetve azoknak a sejteknek a működéséről ad tájékoztatást, amelyek a látásért felelősek. A Glaucoma és a megvakulás kérdése egy rendkívül fontos, illetve egy már dogmatív dolognak nevezném az állatgyógyászatban. A Glaucomás szemet el kell távolítani, egy másfél-két éven belül úgy is megvakul, halljuk ezt előadásokon, sőt komoly, nagy tudású szakemberek is ezt a véleményt mondják. Én csak a tapasztalatomat tudom leírni. Azt a tapasztalatot, amelyet 2004 óta végzett beavatkozásainkkal, kezeléseinkkel tudom megmutatni. Van olyan Glaucomás idült elváltozás, amely nem gyógyítható, azonban a tünetek úgy mint a magas szemnyomás, gyógyszeres kezelésekkel, illetve műtéti megoldással enyhíthető és a szem eltávolítása nem szükséges.

Erről a saját tapasztalataimról, illetve az ehhez kapcsolódó vizsgálati módszerekről akkor a későbbiekben.


Folytatás!

4.
Természetesen az a tapasztalat, hogy a gyógyulás, illetve állapot fenntartás lehetősége annál sikeresebb, minél korábban részesül az állat megfelelő ellátásában. De Glauchomás szemnyomás növekedés miatt szemet mi nem távolítottunk el! Egyébként megjegyzem, hogy véleményem szerint a szem rendkívül jól operálható, és a gazda odaadó türelmével, amely akár nemcsak hónapokat, hanem éveket is jelenthet pl. egy idült szaruhártya gyulladás feltisztulásánál, vagy szemnyomás stabilizálásánál. De nagyon-nagyon szép sikereket lehet elérni. Mi okozhatja a kárt? Nagy szemnyomás esetén a retina vérkeringése romlik. De a fundus kamerás vizsgálatokkal bizonyítható, hogy még nagyon-nagy szemnyomásnál is, 50 felett, a látóidegrostok anyagcseréjéhez szükséges keringést a vérnyomás lehetővé teszi. Azonban természetesen látóidegrostok irverzibilis károsodása, a szem megvakulása kialakulhat napok alatt. Itt a 70 – 90 hg/mm fölötti szemnyomásra gondolok. Ebben az esetben a legelső feladatunk a szemnyomás csökkentésének megkezdése megfelelő gyógyszeres készítményekkel, illetve a sebészeti beavatkozás elvégzése.

Természetesen a látás nem mindig tér vissza. Ha károsodott a látás, azt lehet mondani, hogy a kezelés megkezdése után, illetve a műtét után 48 -72 órával kialakul az a látásélesség, amely véglegesen jelentkezni fog.

A pupilla tágassága egy nagyon érdekes kérdés, hogy visszanyeri-e az eredeti tágasságát, alakját, illetve mozgékonyságát. A válasz nem egyértelmű. Nem mindig nyeri vissza megfelelő tágasságát, illetve sokszor alakbeli elváltozás is marad. Műtéti beavatkozás után is azért nagyon sokszor a csarnokzug sekélysége miatt gyógyszeres pupillaszűkítő készítményeket, illetve megfelelő gyógyszeres kezelést javaslunk.

Műtét után az a tapasztalatom, erről korábban egy értekezést írt Berényi Doktornő, hogy a tulajdonosok hajlamosak a kezelés elhanyagolására, és ez sajnos sokszor probléma. Ezért is javasoljuk a műtéti beavatkozást és az után a konzervatív kezelést, mert a műtéti beavatkozással elvégzett, vagy megszerzett eredmény általában véglegesnek mondható és a kezelések elhanyagolása hirtelen fellépő nyomásnövekedést nem idéz elő, illetve a látás végleges elvesztését akadályozza. Átmeneti rosszabbodás a sebészeti beavatkozás után is történhet, hiszen felléphet gyulladás, fertőző betegség, illetve előfordulhat mechanikai traumás behatás, bevérzés, amely független a Glaucoma eredeti okát kiváltó tényezőtől.


5.
Azt is kérdezik, hogy mennyi az az idő, amíg műtéti beavatkozást javaslunk elvégezni? Tulajdonképpen a látás visszanyerése szempontjából 50-es szemnyomás felett 48, 70-es szemnyomás felett 24 órát javaslunk, de 30-40-es szemnyomásnál is a iridectomiát érdemes elvégezni. Ennek több oka is van:

1. Látóidegrostok veszélyeztetettsége.
2. Elhúzódó betegség alatt a csarnokzugban a cornea és az írisz között összenövések keletkezhetnek. Meg kell jegyezni, hogy ha már ilyen összenövések kialakultak, akkor a iridectomia eredményessége kétségessé válhat, hiszen a csarnokzug blokádjának a megszűnését az összenövések akadályozzák.

Természetesen érkezik rendelőnkbe olyan kutya is, amely már látását véglegesen vesztette. Itt már a fájdalom is egy idő után eltűnik, illetve a külső kísérő tünetek is a szemhéjduzzanat, erezetes belöveltség is elmúlik. Szerencsés esetben a szaruhártya struktúrája nem károsodott, nincs fekély és a szemmegtartó műtétet végre lehet hajtani.

Mi van akkor, ha nem extrém magas 70-90-es szemnyomás, hanem a 30-50 hg/mm közötti szemnyomás jelentkezik. A 30-50 hg/mm körüli szemnyomású Glaucomának erős, jelentős fájdalommal járó kísérő tüneteit nem tapasztaltuk. Érdekes módon a szem „viszketése”, illetve dörzsölése jellemző ebben a stádiumban. Nem fájdalom, hanem egy viszkető dörzsölési érzés jelentkezik sokszor. Ebben az esetben a fej lógatása nem jellemző. Inkább jellemzőbb az agresszív viselkedési mód, a látás ilyenkor nem annyira károsodik. Ahogy mi azt lefordítottuk emberi nyelvre, az állat ijedtsége a változástól, az eddig nem tapasztalt látás részleges elvesztésétől, időleges elvesztésétől történik. A gazda ilyenkor az agresszivitás tünetével, szem dörzsölésével, a szemhéj dörzsöléssel jelentkezik. Sokszor nincs gyulladás, azonban cornea bágyadt fényű, az ödéma miatt kissé tágabb a pupilla, és a dörzsölés, aminek különböző tünetei vannak: szaruhártya fekély, kezdődő fekély, illetve dörzsölési hámsérülések a szemhéjakon. Ekkor a szemfenék vizsgálata tulajdonképpen negatív képet mutat kezdeti stádiumban. A szaruhártya elváltozása, illetve a szaruhártya vékonyodása, a normálistól eltérő. Ha ismerjük az alap állapotokat, akkor megállapítható, hogy a cornea 400 mikrométerre vékonyodik az eredeti 500-550-hez képest, illetve a szaruhártyának egy gyenge ödémája nem egyszer már látható megfelelő vizsgálati módszerekkel.

Természetesen az eddig leírtak a saját tapasztalataimon alapulnak.

6.
Nem szóltam még a gyulladásból, sérülésbő, a lencse lemozdulásából, a lencsemag-anyag kiáramlásából kialakuló Glaucomás kórképekről, vagy az
érrendszer károsodásával járó daganatok megjelenésével előidézett Glaucomáról és azokról szerzett tapasztalatainkról.

Úgy hiszem, hogy ez a saját tapasztalatainkon alapuló leírás is vitaindító lehet. Fontosnak tartom, hogy mérhető paramétereket tudunk vizsgálni. Vizsgálni tudjuk Glaucomás stádiumban, Glaucomás roham alatt is ERG készülékkel a retina válaszreakcióit fényingerre. Vizsgáltuk a Glaucoma különböző stádiumaiban a retina válaszát, illetve módunk van a látóideg vizsgálatára is, hiszen a készülék VEP funkciót is tud vizsgálni. Én úgy hiszem, hogy mód van arra, hogy az ember a saját véleményét leírja, saját tapasztalatát leírja, hiszen a vita az talán előre visz, illetve segíthet néhány beteg gyógyításában.
Több évvel ezelőtt glaukómával jelentkező betegek szemfenék képei a kezelést követő 1 hónapban.

Kiséri Állatorvosi Rendelő Szentes
Dr Berényi Adrien állatorvos
Lengyel Gábor aszisztens
Dr. Dobos András tulajdonos